各位好，我是小周药师，今天我们讲内分泌系统疾病的第一次课，分为两部分的内容，一部分是甲亢另一部分是甲减。这两类疾病分别是甲状腺功能亢进和减低导致的，治疗时一种是降低血液中甲状腺素水平，另一种是人为补充甲状腺素。本节需要掌握甲亢与甲减的临床症状，以及治疗药物的临床应用，尤其是特殊人群的使用。

知识点：

第一节　甲状腺功能亢进症

血循环中甲状腺激素过多引起的神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征称为甲状腺毒症；由于甲状腺腺体本身功能亢进、甲状腺激素合成和分泌增加所致的甲状腺毒症称为甲状腺功能亢进，简称甲亢。

一、诊断

1.甲亢临床上按病因分为弥漫性甲状腺肿、多结节性甲状腺肿伴甲亢和自主高功能性甲状腺瘤。临床上分为原发性和继发性两类，主要是前者。

临床表现：高代谢症候群：多食、消瘦、畏热、多汗；神经兴奋性增强：心悸、激动、手颤；甲状腺：肿大和突眼；严重者出现甲亢危象、昏迷。2.实验室检查：

甲状腺激素（FT3、FT4）增加；促甲状腺素（TSH）降低。

二、治疗

丙硫氧嘧啶卡比马唑甲巯咪唑（首选）

1.初治阶段：大剂量起用，至症状显著减轻，T3、T4接近正常；2.减药阶段：每2～4周递减，至甲状腺功能恢复正常；3.维持阶段：最低有效量，维持约1～1.5年（避免间断服药）

粒细胞缺乏、肝功能损害，关节痛、白细胞数减少、皮疹

碘化钾碳酸锂

甲亢术前准备、甲亢危象

不良反应主要有口干，消化道不适及神经系统症状。

专科治疗

1.放射性I治疗（年龄在25岁以上者）

2.手术治疗

三、用药注意事项与患者教育

（1）妊娠期、哺乳期妇女甲亢首选丙硫氧嘧啶——采用最小有效剂量、不宜哺乳；（2）抗甲状腺药物：白细胞数偏低、肝功能异常等情况下——慎用。结节性甲状腺肿合并甲亢、甲状腺癌——禁用。（3）甲巯咪唑、丙硫氧嘧啶与抗凝药合用可增强抗凝作用。（4）避免碘摄入过多的食物如：海带、紫菜、虾皮等海产品、碘盐等；避免服用含碘的药物如：胺碘酮、西地碘等。（5）服用碳酸锂时应监测药物浓度：当血锂浓度＞1.5mmol/L，可出现不同程度中毒症状，如脑病综合征、休克、肾功能损害等；当血锂浓度超过1.5～2.0mmol/L可能危及生命。老年患者更易出现。

第二节　甲状腺功能减退症

甲状腺功能减退，是由于各种原因导致的低甲状腺激素血症或甲状腺激素抵抗而引起的全身性低代谢综合征。可以分为原发性甲减、中枢性甲减以及甲状腺激素抵抗综合征。

一、诊断

1.临床表现：低代谢症候群如怕冷、嗜睡、易疲劳、反应迟钝、记忆力减退、体重增加；神经兴奋性降低表现为表情淡漠、情绪低落；肌肉与关节乏力，甚至萎缩；心血管系统表现为黏液性水肿，严重者导致粘液性水肿昏迷。2.实验室检查：甲状腺激素（FT3、FT4）降低；促甲状腺素（TSH）升高。

二、治疗◎药物：左甲状腺素钠（L-T4）◎治疗目标：是使血清TSH和甲状腺激素水平恢复到正常范围内，需要终生服药。◎治疗剂量：成年人替代剂量——50-ug/d；1.6-1.8ug/（kg·d）儿童需要剂量较高；老年患者需要剂量较低；妊娠时需要更高，需增加30%～50%◎给药方法：小于50岁、无心脏病史——尽快达完全替代量；大于50岁、有心脏病史——需常规检查心脏状态；慢加剂量，从25～50ug/d开始，每1～2周增加25ug；

治疗初期每4～6周测定激素指标，调整L-T4剂量；治疗达标后每6～12个月复查一次激素指标。

三、用药指导

1、服药时间：早餐前半小时，空腹，将1日剂量1次用水送服。

2、黏液水肿性昏迷（重症）的治疗：T3静脉注射+氢化可的松静脉滴注3、妊娠期间：不宜用左甲状腺素与抗甲状腺药物共同治疗甲状腺功能亢进症。

4、老年患者、冠心病患者和重度或者甲状腺功能长期减退患者，应特别注意在使用甲状腺素治疗的开始阶段选择较低的初始剂量，剂量间隔要长，缓慢增加用量，定期监测血甲状腺素水平。

5、左甲状腺素的使用会增强抗凝药的作用，降低降糖药的作用，与胆消安合用，间隔需要4-5小时。

练习题：

1、患者，女，21岁，未婚，患有甲状腺功能亢进症，应用丙硫氧嘧啶mg，tid治疗4个月后，出现体重增重、乏力、怕冷、突眼加重，治疗方案应调整为

A.加大丙硫氧嘧啶用量

B.丙硫氧嘧啶减量并加甲状腺素片

C.换用另一种抗甲状腺药物

D.放射性I治疗

E.手术治疗

2、下列关于甲状腺功能亢进症患者教育的说法，错误的是

A.禁食富含碘的食物

B.避免使用含碘药物

C.妊娠伴甲状腺功能亢进症患者首选甲巯咪唑

D.避免饮用咖啡等兴奋性饮料

E.给予充足的热量、蛋白质和维生素

答案与解析：

1、B

体重增加、乏力、怕冷症状是甲状腺功能减退症的临床表现，还伴有突眼加重，说明该患者在服用丙硫氧嘧啶的4个月中剂量过大引起甲状腺水平降低，需将该药用量减少并同时加用甲状腺素片进行调整（B对）。

2、C

妊娠期妇女甲亢首选丙硫氧嘧啶（C错,为本题正确答案）。甲状腺功能亢进症患者需避免碘摄入过多（如海带、紫菜、虾皮等海产品、碘盐等）,避免服用含碘的药物（AB对）。甲亢患者需保持良好生活环境,戒烟戒酒,禁用浓茶、咖啡等兴奋性饮料（D对）。甲亢患者需保证均衡膳食,给予充足热量、蛋白质、维生素及钙和铁等（E对）。

小周药师说：

本节内容比较重要，药二药三都有涉及，且考察点日益刁钻和仔细。具体药物的讲解，大家可以参考药二的讲解，链接如下：

DAY：内分泌系统用药（五）甲状腺激素药和抗甲状腺药执业药师考试在药二和药三都对甲亢治疗药物进行了详细的考察，在药二中，问到了甲亢治疗药物的不良反应，妊娠期妇女用药的注意事项，错误率极高。因为其考到了甲巯咪唑不太常考的不良反应，关节痛，还详细询问妊娠妇女到底应不应该选用甲巯咪唑，有没有其他替代药物。该题是材料题，小周又是三连错，看着都糟心，因为最后综合真的是没时间过了，都是药二的残留记忆，该题如下：

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