从一例会诊说起胺碘酮致甲状腺功能异常_甲状腺功能减退的诊断

从一例会诊说起

患者女，60岁，因「腰痛3月」入住骨科，考虑为「腰椎间盘突出症」，因冠心病合并房颤请心内科会诊，服用胺碘酮治疗维持治疗，用量为0.2mg/d，期间未监测甲状腺功能。

治疗2年后患者无明显诱因出现怕冷、乏力、食欲下降、便秘等症状，甲状腺无肿大，请内分泌科会诊，查甲状腺功能TSH36.86mU/L↑，游离T33.09pmol/L↓、游离T.27pmol/L↓，甲状自身抗体正常，甲状腺超声甲状腺实质回声欠均，血流信号减弱。

考虑为「胺碘酮致甲状腺功能减退症」，给予左甲状腺素服用，并停用胺碘酮，改用美托洛尔治疗。半年后左甲状腺素逐渐减量至停用，甲状腺维持在正常范围。

胺碘酮是常用的抗心律失常药物，因其含甲状腺素的合成原料——碘，如此便与甲状腺「杠」上了。上述病例发生的甲状腺功能减退则是二者「交恶」的后果。作为临床医生，不能不防着胺碘酮对甲状腺的影响，知己知彼，百战不殆！

掂量一下胺碘酮的含碘量

每服用mg胺碘酮，经肝脏代谢后释放约3mg无机碘进入体循环。像病例中的患者，服用胺碘酮的日剂量达到mg，那么将产生6mg无机碘。人体对碘的生理需求量为每天0.1～0.3mg。由此可见，即使在较小的剂量下（如每天mg胺碘酮），进入身体的碘远远超过了所需量。

而且，胺碘酮很「亲脂」，可储存在脂肪组织，半衰期高达天，就算停药，胺碘酮对于甲状腺的影响依然持久。

引发甲功异常，别只归咎于碘

胺碘酮具备引发甲状腺功能异常的风险，包括甲亢和甲减。研究发现，发生该风险的范围为2～30%。过量的碘是造成这种后果的原因之一。

1.与基础甲状腺疾病有关

甲状腺滤泡细胞的自身调节，可以帮助机体避免受到碘摄入量变化的影响。过量的碘可抑制甲状腺滤泡细胞内的碘有机化，进而减少甲状腺素的合成。

这种效应称之「Wollf-Chaikoff」效应。该效应持续2～4周，在正常人将出现「逃逸」，碘的有机化和甲状腺素合成恢复正常。

但具有自身免疫性甲状腺炎患者的Wollf-Chaikoff效应无法逃逸，因此更易发生甲减和甲状腺肿；多结节性甲状腺肿或未被发现的Graves病患者也不能自主调节碘，过量的碘也易引起甲状腺素合成过多引发甲亢。

也就是说，胺碘酮导致的甲状腺功能异常结局，与患者的基础甲状腺疾病有关。

2.与膳食中的碘摄入量有关

此外，膳食中的碘摄入量同样影响结局，碘摄入较少时，胺碘酮容易引起甲亢，碘摄入充足时，胺碘酮容易引发甲减。

3.「碘过量」以外的因素

但甲功异常不能只归咎于碘过量。胺碘酮本身也能「攻击」甲状腺，对甲状腺滤泡细胞产生毒性作用，引起破坏性甲状腺炎。

胺碘酮还可抑制T4转化为T3，其代谢产物进一步阻断T3与核受体结合或减少甲状腺激素相关基因的表达。

胺碘酮致甲亢、甲减，鉴别有诀窍

甲状腺毒症是血液循环和机体组织持续暴露于升高、过量的甲状腺激素中，产生一定的毒性作用，患者表现为心慌、手抖、多食易饥、体重下降等类似甲状腺功能亢进症的症状。

如前所述，胺碘酮导致的甲状腺毒症（AIT）分两种：①过量的碘直接促进甲状腺素合成增加，称之Ⅰ型AIT；②破坏性甲状腺炎使得甲状腺素释放入血，引发一过性甲状腺毒症，持续数周或数月又成为甲减，称之Ⅱ型AIT。有时Ⅰ型和Ⅱ型AIT同时存在。

AIT的临床表现常因其对β受体及T3受体的阻断而变得轻微。仅凭症状也很难鉴别Ⅰ型和Ⅱ型AIT。目前可从以下四点鉴别（表1）。此外，还要鉴别是否合并Graves病，后者促甲状腺素受体抗体阳性。

表1Ⅰ型和Ⅱ型AIT的鉴别要点

胺碘酮致甲减在胺碘酮治疗后的2周～39个月均可发生，其表现和诊断相对容易。

见招拆招，监测到位

对于胺碘酮引发的甲减，通常不停用胺碘酮，补充左甲状腺素即可。如果停用胺碘酮甲减也会缓解（如病例）。然而有桥本甲状腺炎等自身免疫性甲状腺炎病史、甲状腺过氧化酶抗体高的患者可能发生持续性甲减。

对于AIT，是否停用胺碘酮值得权衡利弊。如患者因危及生命的心律失常而使用胺碘酮且有效，发生AIT后仍可继续胺碘酮治疗，如患者的心律失常不会危及生命，发生AIT后需要停用胺碘酮，在心脏科医师指导下使用其它治疗心律失常的药物。

无论是否停用胺碘酮，Ⅰ型AIT首选甲巯咪唑治疗，放射碘不作为首选；Ⅱ型AIT首选糖皮质激素治疗，如泼尼松40mg/d治疗2～4周，2～3月内逐渐减量，甲减时则服用左甲状腺素。

如一种药物治疗无效、病情不稳定或难以分型的患者有时也联合甲巯咪唑和糖皮质激素治疗。药物治疗无效时可考虑手术切除甲状腺。同时按照甲亢和甲减治疗后的监测原则进行甲状腺功能、肝功能等指标监测。

除了在治疗上见招拆招，甲状腺功能正常者也要积极监测。在使用胺碘酮前后都要监测甲状腺功能。治疗前和起始治疗后的3个月检查甲状腺功能，随后每隔3～6个月监测1次甲状腺功能。